О   П   Р   Е   Д   Е   Л  Е   Н   И   Е 

 

                                  гр.Кюстендил, 28.03.2016.

 

                           В    И М Е Т О     Н А     Н А Р О Д А

 

Кюстендилският окръжен съд,     наказателна колегия, в закритото

заседание на двадесети и осми март

през две хиляди и шестнадесета година, в състав

 

 

                                                  Председател:Пенка Братанова

 

 

при секретаря

като разгледа докладваното от съдия Братанова        НЧД № 118

по описа за 2016г. на КОС и за да се произнесе, взе предвид следното:

                             

                  Производството е по реда на чл. 243, ал.4  НПК.

            К.Л.К., Й.И.К. и Е.Л.Н., пострадали по  сл.д.№21/2011г. по описа ОСлО Кюстендил, ДП №74/2011г. по описа на КОП  обжалват  постановление на Кюстендилска окръжна прокуратура от 12.02.2016 г. по пр.вх.№ 266/2011 г. по описа на същата прокуратура. С посоченото постановление КОП  на осн. чл. 243, ал.1, т.1 НК вр. чл.24, ал.1, т.1 НПК е прекратила наказателното производство, водено срещу неизвестен извършител за престъпление по чл. 123, ал.1 НК поради липса на престъпление. Твърди се, че разследването по делото е формално и непълно и че извода на КОП за липса на престъпление е необоснован. Прави се искане за отмяна на обжалваното постановление и  връщане на делото за продължаване на разследването. В жалбата се поддържат следните доводи: 1. не е доказано по делото, че  сърдечното заболяване на пострадалия Л. К. има дългогодишен характер; 2. наведени са доводи за пълно разминаване  в работните диагнози на пострадалия- първоначално констатирани проблеми в бъбреците на 14.12.2010г., а на следващия ден- гастрит и неправилно снети анамнестични данни; 3. липса на проследяване на състоянието на пострадалия между 15- 17.12.2010г. от страна на лекари  в болницата в гр.Дупница; 4. пренебрегване на препоръките на интерниста от 15.12.2010г., сочещи към наличие на сърдечен проблем и липса на ежедневно проследяване с ЕКГ; 5. пренебрегване от страна на лекарите на липсата на уриниране у пострадалия от 17.12.2010г.; 6. нехайство по отношение на настъпилите болки в крака на пострадалия на 19.12.2010г.; 7. подправяне на медицинската документация и вписване в същата на показатели, несъотвестващи на действителното здравословно състояние на пациента. Излагат се съображения за необоснованост на назначените по делото многобройни експертизи, като се твърди, че медицинските заключения не почиват на медицинската документация по делото.

              Окръжна прокуратура Кюстендил не е изразила становище по жалбата.

                    КОС, след проверка на материалите по сл.д. № 21/2011г. по описа на ОСлО Кюстендил, намира жалбата за допустима, доколкото е предявена от надлежни страни и в срока по  чл. 243, ал.3 НПК.  Разгледана по  същество, жалбата е основателна по следните съображения:

              С атакуваното  постановление на КОП  от 12.02.2016г. по пр.вх.№ 266/2011 г. по описа на КОП на осн. чл. 243, ал. 1, т. 1 НПК е прекратено наказателното производство по следствено дело № 21/11 г. по описа на ОСлС-Кюстендил срещу неизвестен извършител за престъпление  по чл.123, ал.1 НК- затова, че за периода 15.12.2010г. до 20.12.2010г. в МБАЛ „Св.И.Рилски” гр.Дупница поради немарливо изпълнение на занятие, представляващо източник на повишена опасност е причинена  смъртта на Л. К. К.. Наказателното производство по делото е прекратено поради недоказаност на осн. чл. 243, ал.1, т.1 НПК вр. чл.24, ал.1, т.1 НПК- поради липса на престъпление.

             За да прекрати наказателното производство, КОП е приела следната фактическа обстановка:

              Пострадалият Л. К. К.  през 2010г. бил 61 годишен. През 2001г. имал сърдечно заболяване с абсолютна аритмия, като по този повод бил лекуван в кардиологично отделение на МБАЛ „Св.И.Рилски”. След 2004г. работел тежка работа в строителството и бил видимо здрав и работоспособен.

              От 28.12.2007г. негов личен лекар била св.Д.А.. До 2010г. той я посетил два пъти- на 21.01.2009г. по повод издаване на медицинско удостоверение за работа, като тя извършила и профилактичен преглед, на които пациентът нямал субективни оплаквания, отрекъл минали заболявания, алергии и вредни навици. При направената ЕКГ били констатирани – синусов ритъм, инд. тип, без исхемични промени, не били установени отклонения. На 20.02.2009г. К. отново посетил личния си лекар по повод попаднало чуждо тяло в окото. Били направени профилактични отклонения от мастен спектър, като не са установени отклонения от нормата.

         На 14.12.2010г. вечерта  получил силни болки в лява коремна половина, като през деня нямал никакви оплаквания. Бил закаран в спешната помощ на Районната болница в Дупница. В изготвения фиш от ЦСМП е вписана диагноза „Колика на левия бъбрек, съмнение за цистопиелит. Абсолютна тахикардия, направено но-шпа, спазмалгон”, била поставена работна диагноза „ бъбречна колика отляво, съмнение за остро възпаление на пикочния мехур и бъбречното легенче, абсолютна тахиаритмия”. Била му предложена хоспитализация, но К. отказал. След това му било направено обезболяващо лечение с комбинация от по 1 ампула „спазмалгон”, „но-шпа” и „папаверин”, направено ЕКГ, ЛКК, урина. Артериално налягане 100/60, пулс 120. Била му предложена хоститализация, но същият отказал това и бил насочен към личен лекар за проследяване. К. се прибрал у дома си  заедно  със сина си св.К.К..

         На 15.12.2010г. около  08,00 часа Л. К.  помолил св.К.К. да го закара в ЦСМП, като обяснил, че болката не е отминала. СВ.К. се обадил на св.К.Б.- сестра на баща му, с която се уговорили да отидат до ЦСМП в Дупница. В направлението за спешност, издадено от д-р В.Д., била вписана насочваща диагноза „остър гастродуоденит”.

            В 10,30 часа той е бил приет за изследване в ХО на МБАЛ „Св.И.Рилски” от св. д-р Н..  В снетата по данни на пацианта анамнеза  са вписани оплакванията на пациента ”… датират от два дни, когато след консумация на по- пикантна храна почуствал болки в корема, които се усилили. Имал позиви за повръщане, но не е повръщал. Постъпва в леко увредено общо състояние……”, като минали заболявания са вписани „ предсърдно мъждене, тахикардична форма, артериална хипертония- гр.ІІ, хипертонично сърце”. За корема е вписано, че е палпаторно болезнен без перитонеално дразнене. Била поставена диагноза „Съмнение за остър гарстродуоденит” и придружаващи заболявания „Абсолютна аритмия; Артериална хипертрония ІІ ст.” Били проведени лабораторни изследвания- пълна кръвна картина, кръвна захар, урея, креатинин, натрий, калии, хлориди, урина, които  с изключение на уреята и креатинина били в референтни граници.

           При извършената на този ден  абдомиална ехография било установено, че черния дроб е в границата на нормата, жлъчен мехур- септиран, слезка- неувеличена, бъбреци- ярко светещи централни рефлекси, повече левия- л.31, т.ІІ.

          Била извършена консултация с интернист- св.К., която назначила терапия с антихипертензивни и антикоагуланти- „фраксипарин”, „синтром”, „бравиол, повторна ЕКГ. В снетите от нея анамнестични данни   е вписана „ абсолютна аритмия от 7-8 години, не пие никакви лекарства, само „фурантрил” при нужда”. Било направено ЕКГ. Терапията  с „фраксипарин” и „синтром” не е приложена.

         Видно от медицинската документация е, че на този ден е отразена терапия с вливания  и спазмолитици, Н2- блокер.

         На обяд св.Й.К. посетила съпруга си. Лекарите й съобщили, че изследванията са добри и че става въпрос за бъбречно заболяване, което  е лечимо.

         На 16.12.2010г. е отразено в медицинските документи- корем с мековати стени, умерено болезнен в епигастриума. Сутринта пациена бил посетен от св.К.К., като установил, че няма промяна в състоянието и че той повръщал. При разговор с д-р Ш., последния го уведомил, че не е запознат с изследванията от предния ден, но че става въпрос за бъбречна криза, която ще отшуми. Същият ден вечерта Л.К. почувсвал свхащане на десния крак, болка и карал св.Й.К. да разтрива крака му.

          На 17.12.2010г. след подписано информирано съгласие на пациента е проведена ФГС  и е установен ерозивен гастрит, взета е биопсия с хистологични данни за възпалителни изменения  в антрума. Резултатът от биопсията е: „Антрална лигавица с възпалителни изменения”- л.28, т.-ІІ. Св.Н. пред св.К. е обяснил, че това изследване не е могло да се направи по- рано, тъй като изисквало определена подготовка: „ако пациентът е употребил храна, трябва да се изчакат минимум 6 часа”. В документацията е отразено състоянието му към този ден- „ Афебрилен без оплаквания”. Тогава спрял да уринира.

          На 18.12.2010г. е отразено в документацията, че е спокоен и без оплаквания.

          Тогава К. получил силни болки в десния крак и повръщал, като крака му изтръпвал. Тези болки са по свидетелства на близките му, същите не са отразени в медицинските документи.

          На 19.12.2010г. болката била нетърпима, приложен е „лидол”. Споделил пред св.К., че никой не е идвал при него. Не е описан фидикалния коремен статус и не е ясно каква е локализацията и динамиката на болката. При разговор между св.К.К. и с д-р Н., последният заявил, че бъбречните болки протичат по различен начин. Поданни съпруга му св.Й.К. кракът  беше „……червен, ясно се очертаваха капилярите, като пчелна пита…….”.

          На 20.12.2010г. било констатирано рязко влошаване на състоянието на пациента, Л.К. повръщал на всеки 10 минути. Към 14, 15 часа д-р Поромински поставил инжекция „фраксипарин” за разреждане на кръвта. По повод появила се цианоза дистално от коляното, болковият синдром е купиран с „лидол”. В 14,30 фигурира декурзос „пациентът се оплака от силна болка в десния крак с изтръпване до пръстите на ходилото. Включена банка спазмолитици с Трентал. След около 15 минути болките се усили, крайника на коляното дистално студен, болезнен с областта на мускулус трицепс суре. Липсват пулсации на задколенната ямка вдясно. Направено ЕКГ, рентген на бял дроб- съмнение за  белодробна емболия”. Около 16, 30 часа пациентът крещял от болка и молел за обезболяващо.

          Лекуващият екип от болницата в Дупница след проведени консултации е приложил следната терапевтична схема: „фраксипарин”, „трентал”, „хепарин”, както и контролна ЕКГ.

         Бил разпознат бил съдов инцидент в долните крайници.След направена телефонна консултация с НКБ София К. бил изпратен по спешност за лечение там. Била изготвена епикириза от Началник на ХО д-р Ш.с окончателна диагноза „гастродуоденитис акута”, описани са минали заболявания „артериална хипертония, абсолютна аритмия”, описани са обективни данни- срвн. л.12, т.ІІ от ДП.

           При приема в НКБ било описано ИЗ- л.70, т.ІІ , в която фигурира диагноза „емболия……хипеториален синдром…”. Снета е анамнеза по данни на съпруга му: от предния ден получил силни болки в десен долен крайник, който е изстинал и изтръпнал, не може да ходи, не е имал оплаквания в краката досега, от няколко дни имал болки в корема, не е имал дефекация и уриниране няколко дни”.- срвн. епикриза – л.71, т.ІІ. Било констатирано тежко увредено общо състояние- контактен, трудно подвижен, не може да се изправя на краката си, бледа кожа и лигавици, ругор- запазен, сърце- неясни граници, пълна аритмия 90 уд./ мин, глухи отслабени тонове, артериално налягане- 120/90, корем- мек, болезнен, дифузна болка  в цялата коремна област, вяла перисталтика. Десния долен крайник е в тежка исхемия, мармориран до над коляното.  Пулс на артерия феморалис липсва, контракура на глезенната става и пръстите; левият долен крайник- студен, без пулс на стъпалните артерии.

         Пациентът бил приет от св. д-р Г., която предала информацията за пациента на постъпващия дежурен за 20.12.2010г.- св. д-р С.. Болният бил с небистро съзнание и контакт с него не бил установен. По отношение състоянието  в корема отбелязъл дифузна болезненост при повърхностна палпация, отслабена до липсваща перисталтика; по отношение на бъбречна област- двустранна болезненост в двете бъбречни области; по отношение съдовия статус- двата долни крайника в много тежка исхемия на подбедриците и ходилата с отслабени пулсации на двете бедрени артерии и липсващи на всички места, намиращи се по- долу от тях. Налице е заключение, че тежестта и срока на исхемията на крайниците не кореспондират с посочените от изпращащото заведение срок. Стойностите на чернодробните ензими били завишени четирикратно, а на креатина и уреята били завишени, което говорело за нарушение на бъбречната функция.

          След извършена консултация с кардиолог в НКБ София, К.  бил опериран на 21.12.2010г. по спешност. При оперативното лечение е установява вляво калциево променена стена на артерия феморалис комунис. Вдясно стената е мека. На 70 см е направено проникване във вените на двата крака и са отстранени тромботични маси. Съставен е оперативен протокол № 1461/21.12.2010г.- л.81, т.ІІ.

       След извършената операция било назначено лечение с антикоагуланти и вазодилататори. На 22.12.2010г. е проведено ЕхоКГ изследване, при което е установена дилитация на всички сърдечни кухини, високостепенни митрална и трикуспидална инсуфиниенция (недостатъчност); тежка левокамерна сиситолна дисфункция (помпена дисфункция); тежка пулмонална хипертония (60 мм/живак). Пациентът е развил картина на остра чернодробна и ренална недостатъчност на фона на ширококомплексна тахиаритмия.

         На 23.12.2010г. в 04, 30 часа К. починал.

         В медицинското свидетелство за смъртта му- л.13, т.ІІ е посочено „Остра циркулаторна недостатъчност- 8 часа, Сърдечна недостатъчност ІV ст- 2 дни.”, като предшествуваща причина „Абсолютна аримия- 2 дни, Хепариален синдром- 3 дни”, като друго състояние „Емболия- 4 дни, емболия на горна мезентрална и дясна ренални артерии- 7 дни””. Близките отказали аутопсия за установяване на пряката причина за смъртта му.

           В епикризата от МБАЛ-НКБ-ЕАД- л.14, т.ІІ като диагноза за смъртта е вписано- „Сърдечна недостатъчност, неуточнена, Абсолютна аритмия; Хепаториален синдром.”

           Разследването установило, че в болницата в гр.Дупница няма наличен апарат”Доплер” за изследване на съдовете на долните крайници.

           Към материалите по сл.д. са приложени  материали от извършено разследване към ИА”Медицински одит” гр.София, от които се установява, че са съставени два акта за установяване на адм. нарушения срещу Началника на ХО Дупница д-р Ш. и лекаря в ХО д-р Н.. В същите е отразено, че д-р Ш. е нарушил чл.71 т.2 от ЗЛЗ, като нарушенията му се изразяват във връзка с планирането, организирането и контрола на цялостната медицинска дейност; а д-р Н. е нарушил чл.81, ал.2, т.1 от същия закон в частта „достатъчност и своевременност” на медицинската помощ. 

            Наказателното производство по делото е било прекратявано три пъти от КОП. Така първият път е прекратено с постановление от 04.04.2013г., което е отменено с определение на КОС от 14.05.2013г. по НЧД № 224/2013г. със задължителни указания по прилагането на закона. Последвали са още две прекратявания- с постановления от 09.09.204г. и        28.04.2015г., отменени с определения на КОС   от 02.07.2014г. по НЧД № 209/2014г. и от 31.07.2015г. по НЧД №228/15г., които са потвърдени от САС  с определения съответно от 25.09.2014г. по ВЧНД № 825/2014г. и от 14.09.2015г. по ВЧНД № 845/15г. (приложени служебно към настоящето дело).

            По делото са назначавани многобройни експертизи, както следва:         

            І. От назначената тройна СМЕ по писмени данни, изготвена от в.л. д-р Г., доц. В.Г. и д-р . №87/2011г. – л.44 и сл., т. ІІІ се установява следното: След постъпването на К. в болницата е направено ФГС, което е понесено от него без усложнения, и което предполага задоволително общо състояние. Хистолологичният резултат от ФГС насочва към наличието на еритемоексудативен гастродуоденит с ерозии на стомашната лигавица. Този резултат се оценява от експертите като противопоказание за провеждането на адекватно антикоагулантно лечение поради риск от кървене на гастроинтестиналния тракт. Препоръките за антикоагулантно лечение са дадени от консултанта- интернист преди провеждането на ФГС (на 15.10.2010г).

               Появилата се на 19.10.2010г. силна болка  правилно е била обезболена с „лидол”, както и правилно е било проведено лечение  с „трентал”, „фраксипарин” и „хепарин”. Проведеното на 20.10.2012г. ЕКГ е показало данни за високочестотна ширококомплексна тафиаритмия с формата на ДББ. Превантивното лечение  с „кордарон” е било по повод подозирана камерна тахикардия. Ако то е било проведено на 19.10.2010г., вероятно е било то да подобри шансовете на болния, но едва ли би оказало животоспасяваща мярка, за което се съди по настъпилата масивна патология на двата крайника.

               Вещите лица сочат, че непосредствената причина за смъртта не е свързана  с първопричини от страна на сърдечното заболяване. При рентгеновото изследване на сърцето и белите дробове на 21.12.2010г. не е описан белодробен застой или други важни отклонения. Утежняването на сърдечното състояние е по- скоро последица от другите остри състояния, обединени в хепато-ренален синдром и емболичен периферен съдов инцидент. Съдовите емболични явления говорят за трайни сърдечни увреди и коагулационни отклонения, които са довели пациента до момента на високорисково оперативно лечение.

            Заключението на вещите лица е, че  по отношение на гастроентерологичното заболяване пациента е диагностициран и лекуван своевременно. Тромбоемболията е довела до исхемия на десния крак, като По- ранна диагноза  на заболяването е била възможна чрез Доплерова сонография. Ранна ЕКГ не е приоритет на ХО в страната, особено при сърдечно болен. Правилно му е била организирана хоспитализация във по- високо специализирано здравно заведение. Липсва причинноследствена връзка между смъртта на К. и динамично описаното сърдебно състояние.

              ІІ. От СМЕ №79/2012г., изготвена от вещите лица проф.Я., доц.Х. и д-р А. се установява следното: Поддържащата терапия, предписана на пациента преди постъпването му в болницата е била правилна с оглед намаляване на риска от тромбообразуване. Приемът на „фурантрил” само при нужда от негово страна сочи, че при него е имало клинична изява на сърдечната недостатъчност, проявена с локализирани и/или генерализирани отоци. Вещите лица подчертават, че при неприлагане на поддържащата терапия организмът само до известна степен самостоятелно може да компенсира евентуалното развитие на възможните усложнения, тъй като в даден момент натрупаните ефекти в тяхната съвкупност стават трудно преодолими дори и при прилагане на съответната помощна терапия.

               Според вещите лица на 14.12.2010г. правило е била предложена хоспитализация на пациента с цел уточняване на диагнозата. На този етап лечението  и диагностиката  е било осуетено от самия пациент поради отказа му от хоспитализиране.

                Сочи се още, че правилно предписания от интерниста на следващия ден „синтром” не е приложен поради неуточнената диагноза. Вещите лица изрично сочат, че при диагностичното обсъждане на поставената към момента на влизането на пациента в болницата диагноза е противопоказно включването на противосъсирваши лекарствени средства, тъй като това може да доведе до тежък неовладяем кръвоизлив в гастроинтестиналния тракт. Когато два дни по- късно е проведена ФГС и са установени възпалителни изменения в антрума, прилагането на „синтром” при тази находка би довело до посоченото тежко усложнение.

             Липсата на Доплеров апарат в болницата в Дупница не е попречило на разпознаване на  исхемия на лява подбедрица. Вещите лица сочат, че правилно на 20.12.2010г. е приложил следната схема- „фраксипарин”, „трентал” и „хепарин”.  Според вещите лица са извършени съответните медицински процедури според възможноститте на медицинското заведение. Същите правят и заключение, че своевременно са били направени консултации и е организирано превеждането на пациента  във високоспециалиризирано медицинско заведение.

              Вещите лица подчергават, че поради липсата на аутопсия, могат да се правят изводи само в теоретичен план относно развитието и проявлението на дадени симптоми. Не е възможно да се установи  с категоричност вида на поставената диагноза „емболия”, тъй като от медицинска гледна точка запушването на кръвоносен съд може да се дължи на  истинска емболия, или т.нар. тромбемболия (пренос на тромб от друга част на тялото, напр. сърцето) или поради локален патологичен процес- т.нар. емболотромбоза (напр. разязвяване на атероматочна плака и/или кръвоизлив под такава, както и на индивидуална анатомична локална съдова вариация, благоприятствуваща развитието на подобни усложнения). В този аспект вещите лица сочат, че е необосновано дневното и часово датиране на развитието на патологичните процеси в събщението за смъртта на пациента при наличните категорични данни за многогодишна давност на аритмията.

             Касае се за хронично сърдечно заболяване с многогодишна давност  и настъпили усложения поради естеството на заболяване и блогоприятствуващ момент- неприлагане на съответната предписана поддържаща терапия от самия пациент, като тези усложения са непредвидими и могат да се развият в рамките на часове и/или дни, без да може с точност да се определи  конкретния период на развитието им. Подчертано е, че при първоначално проявената симптоматика са предприети адекватни медицински мероприятия в целия им възможен обем. Давността на патологичния процес би могла да се определи при извършване на аутопсия и съответните хистологични изследвания.

         Неприложеното лечение със „синтром” е правилно. За изследвания, които могат да дадат насоки за коагулационния процес е  необходимо изследването  на редица стандартни и допълнителни коагулационни фактори и често налагащи  се допълнителни изследвания на органи и системи, които отнемат технологично време и се използуват в диагностичния процес при съмнение за определи кръвни заболявания, за каквито няма данни в конкретния случай. Проведената терапия е с подходящи антикоагуланти. Дори при провеждаща от страна пациента системна антогагулантна терапия поради тежкия кардиологичен статус и тежките придружаващи заболявания, усложенията тромемболия  и тромбоза са непредвидими и не биха могли да бъдат избегнати. Работните диагнози и проведени консултации, лабораторни и инструментални наблюдения правилно са били поставени. Установените завишени стойности на урея и креатинен не са били основание за повтаряне на лабораторните изследвания, тъй като такива стойности могат да се наблюдават  при обезводняване на организма. В резултат на развилите се в областта на долните крайници некротични изменения се е развил хепато-ренален синдром, който е непреодолимо усложение на патологичния процес.

          При приемането на пациента са били извършени изследвания на пълна кръвна картина в стандартния обем, като отклонения не са установени. При пациента постепенно се е развил симптомокомплекс, който е адекватно обсъждан и е преведено съответно лечение  и консултации. Не е установена симптоматика, която да насочи за провеждане на разгънати лаболаторни изследвания  относно функциите на черния дроб и бъбреците”, поради което такива не са проведени и не е направева урокултура. Експертите изрично са подчертали, че още в процеса на уточняване на основното страдание е проведена адекватна лечебна схема при преценен риск от употреба на „синтром”. При вече възникналото непредвидимо спешно състояние на К., чернодробните изследвания и/или урокултурата  не биха допринесли за допълнително диагностично интерпретиране.

          Заключението на вещите лица е, че при анализ на медицинската документация и данните от протоколите за разпит, се обосновава извод, че няма нарушение в клиничното проследяване на основния диагностичен процес. Не са установени нарушения на лекарските екипи, взели участие в преценката на клиничната симптоматика, диагностика и лечение.

     ІІІ. Допълнителна  СМЕ, изготвена от в.л. проф.д-р Я., доц.д-р Х. и д-р А.- л.95 до 104, т.V-ти ДП.

      Вещите лица сочат, че развилата се на 14-15.12.2010г. противоречива симптоматика първоначалната работна диагноза – остър гастродуенденит и придружаващи заболявания- абсолютна аритмия, артериална хиретония ІІ, е била правилна; правилно интернистът е предписал лечение със «синтром» и не бил включил «фраксипарин» (последното твърдение изцяло се отхвъря от КОС поради видното противоречие  с медицинската документация); че употребата на «фраксипарин» още на 15.12.2010г.  не би предотвратило развитието на множествени тромбози; че болките с вид «бъбречна колика» , в корема и със засягане на артериите  на левия долен крайник се обясняват именно с постоянно ръсене на тромби в артериалното кръвообръщение, което поради дългогодишно болестното пременено сърце с абсолютна аритмия е съссърдечна генеза. Това постоянно отделяне на тромби от сърцето е обусловило най- вероятно запушване на: бъбречни артерии, (предизвикало болки, сходни на бъбречните); клон на мезентериалната артерия (предизвикало болки в корема, гадене и повръщане); клон на лявата бедрена артерия, причинило изтръпване и болката в левия долен крайник. Неприемането на «синтром» , който е антикоагулант , би довело до непредвидима прогноза. Проведена на 17.12.2010г. ФГС и последващото хистологично изследване били потвърдили работната диагноза, тъй като се касае за казус с множество хронични неадекватно или въобще нелукувани заболявания. Описаните от свидетелите симптоми за периода 15-18.12.2010г. сипмтоми представлявали симптоми на множество заболявания и не представлявали основа за своевременно поставяне на основна клинична диагноза. Липсвали данни в медицинската документация, че състоянието на пациента, не е проследявано. Пациентът сам бил осуетил правилната диагностика, отказвайки хоспитализация на 14.12.2010г. (с този извод КОС също не се съгласява, тъй като тази диагностика му е предложена в 22, 00 часа, а същия веднага постъпва в болница след около 10 часа на 15.12.2010г. около 08,00 часа. Не става ясно как забавянето  в рамките на 10 часа се е отразила на проведеното лечение през следващите 5 дни и с какво би се променило същото). Заключението на експертизата е, че  не са установени нарушения на медицински стандарти, подход и практика на провелите лечението на К. лекарските екипи, които на всички етапи са провеждали своята дейност на високо професионално ниво, в съответствие с възможностите на конкретните лечебни заведения, извършвали са необходимите консултации и адекватно са реагирила в зависимост от прогресивно развиващите се усложнения, които не биха настъпили в такъв бърз темп и обем при спазване от страна на пациента на предварително предписаната поддържаща терапия на тежкото основно заболяване, причина за множествената артериална тромемболия. Неприемането от страна на пациента на лекарствените средства, предписани като поддържаща терапия и осигуряващи определен обем на протекция от възникване на възможни усложнения е предопределило крайния неблагоприятен извод на пациента К., въпреки предприетите адекватни лечебни и оперативни дейност.

             ІV. Допълнителна тройна СМЕ, изготвена от в.л. доц.М.Г., д-р Р.Х. и д-р Цв.Ш.- л.103, т.VІ.

               Заключението на експертите е, че няма допуснати пропуски от лекар в изпълнение на професионалните му задължения, които да са в пряка причинно следствена връзка с настъпилата смърт. Касае е за сърдечно болен, който самоволно е спрял необходимото му лечение и при известното, пушел, не  провеждал необходимите профилактични прегледи. Електрокардиографските изследвания доказвали тежкото му заболяване, което е единствено в пряка причинна връзка с развилите се усложнения- тромбоемболиите в артериите на долните крайници.  Изводът за наличие на дългогодишно заболяване е мотивиран въз основа на приложените ЕКГ и вписаната консултация с интернист, както и било доказано от ехокардиографията. В случая са запушени артериални съдове от емболи, дошли от увреденото сърце и не се касае за венозна тромбоза.

            Вещите лица сочат, че състоянието на сърдечносъдовата система на пациента на 15.12.2010г.  е предлолагало възможен извод за образуване на тромби в сърцето на К.. Интернистът не бил предложил превеждане в кардиологично отделение поради водещите оплаквания в стомаха и доказания при ФГС гастрит ( това заключение не се приема от КОС, тъй като ФГС  е от 17.12.2010г.). Нетипичното протичане на емболизацията на артериалните съдове на К. и оплакванията му от изтръпване  не били категоричен признак, сочещ настъпващата длава в сърдебносъдовата мрежа на долните му крайници. Вещите лица правят извод, че се касае за две заболявания- първото на стомаха- доказат гастрит,  и второто- внезапно настъпила емболия в артериалното кръвообръщение със запушване на артериалните съдове в десния долен крайник. Касае се за хронично увредено сърце, с доказано кръвоспиране на необходимото лечение от самия пациент. Причината за тежкото състояние на К. при постъпването му в НКБ е от емболизацията на артериалните ъсдове, развила се от тромбоза в лявото предсърдие и по– точно в ухото на предсърдието, което е резултат от нелекуваното сърдечно заболяване на пациента, а не от липса на лечение в болничното заведение. Била  е необходима спешна консултация с кардиолог и съдов хирург, каквато е организирана след постъпването му в София. Сърдечното заболяване е хронично, а остро е протекло възпалението на стомашната лигавица, от което са били първоначалните оплаквания. Правилно е бил дигностициран. Смъртта му е резултат от сърдечно съдова и дихателна недостатъчност от нахлули токсични продукти въвв ръзка с некрозата на тъканитена долните крайници от емболизираните им артериални съдове. Острото заболяване е било гастрит, развил се на фона на тежкото сърдечно страдание, което той сам бил подценил и спрял необходимото му лечение. Вещите лица подчертават липсата на причинно следствена връзка между смъртта и допуснати лекарски правонарушения.

              V. Седморна СМЕ, изготвена от в.л. доц.М.Г., д-р Р.Х., д-р Цв.Ш., д-р В.Д., д-р Б.С., д-р Хр.М. и д-р Р..- л.32, т.VІІ.

              Тази експертиза е изготвена по указание на САС по ВЧНД № 845/2015г. за назначаване на повторна арбитражна експертиза. Вещите лица са дали заключение от относно значението на предсърдното мъждене: Същото се изразява в липса на активно съкращение на предсърдията. Това намалява пълненето на лявата камера, от която се изтласква кръвта за целия организъм, а от друга страна води до образуване на тромби в предсърдията и най – двече в ухото на предсърдията. Образуването на тромби в предсърдията може да се наблюдава 12-24 часа след началото на предсърдното мъждене или 36- 48 часа след спиране на лечението. При К.  тромбооразуването в ухото на предсърдието е продължило с години. Не можело да се твърди, че приемането му в лечебно заведение в Дупница с остро възпаление на стомашната лигавица е трябвало да спре диагностичния процес на това остро заболяване, настъпило на фона на лично решение да си спре антикуогулантна терапия.

             Категорично не е могло да се проведе някакво своевременно и правилно диагностициране на пациента и да се проведе лечение, което да предотврати настъпването на емболия при тежко увреденото сърце на пациента. Не е съществувало адекватно лечение, с което да се предотврати смъртния изход от внезапната тромбоемболия. Пренебергване на животоподдържащото лечение, спряно от самия болен, е допринесло за привикване на организма към намаления кръвоток и хроничен глад на организма, което е доприснесло за преживяване до момента,  в който е настъпила внезапно масивната тромбоемболия.

              Вещите лица подчертават, че няма пропуски в диагностицирането и проведените лечебни мероприятия на К. в Дупница. Сочи се, че няма неосъществено болнично лечение с оглед състоянието на бъбреците, черен дроб, сърце, липса на отделителни процеси, тъй като тези органи били увредени от нелекуваното сърдечно заболяване. Имало съвпадение на острото заболяване на стомаха с настъпилата емболизация на съдовете на долните крайници, за което пациентът сам бил създал риск.  Заключението на СМЕ е, че е настъпила артериална тромбоемболия от лявото предсърдие на болния и не съществувал в медицинската теория метод за предотвратяването й.

             За да   прекрати  нак.п-во прокурорът от КОП  приел, че събраните по делото доказателства сочат, че не е установено немарливо отношение на правнолегламентирана дейност, източник на повишена опасност- упражняване на медицинска професия в МБАЛ „Св.Ив.Рилски” гр.Дупница от конкретно лице, което да е в пряка и причинна връзка за смъртта на К.. Въз основа на това е направен извода, че не е налице деяние, осъществяващо съставомерно престъпление по  чл.123, ал.1 НК, поради което наказателното производство е прекратено.

                В жалбата си пострадалите излагат съображения за непълнота на разследването и акцентират върху необходимостта от събиране на допълнителни доказателства в тази връзка.                 

               Предвид гореизложеното, КОС счита, че атакуваното постановление е необосновано и същото следва да се отмени и делото да се върне за продължаване на разследването по  следните съображения:

                Пределите на съдебния контрол в производството по  чл. 243, ал.5 НПК са очертани  от посочената разпоредба, като съдът разполага  със следните правомощия- да се произнесе по обосноваността и законосъобразността на постановлението за прекратяване на наказателното производство.

                В настоящия случай КОС намира, че е налице необоснованост на постановлението по смисъла на цитираната разпоредба, което налага отмяна на същото и връщането на делото за продължаване на разследването.

                Няма спор по делото, че лекарската професия е правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност. Диспозицията на нормата на чл.123 ал.1 от НК е бланкетна и съставът и се запълва от конкретни нарушения на разпоредби на нормативни актове- правилници, наредби –трудови  и административни. Няма спор и в практиката, че приложимите правила могат да бъдат и ненормативни, защото в областта на лекарската професия е налице специфика на фактите от медицинско естество. За да се прецени дали е налице добросъвестност и професионалност при изпълнение на лекарските задължения, е необходимо  задълбочено да се изследват всички обстоятелства, довели до смъртта на конкретния пациент и едва тогава да се прецени дали дали смъртта е резултат от неблагоприятни обстоятелства, или е  допуснато немарливо отношение към същия, вследствие на което се стигнал до летален изход.

              КОС намира, че и след изготвянето на последната седморна експертиза не е даден обоснован отговор от вещите лица дали лекарите от болницата в гр.Дупница са изпълнили задълженията си, респ. са взели всички мерки по диагностицирането на пациента. Следва да се подчертае, че експертите от тази последна експертиза, както и от предходните две такива дават своите заключения въз основа на фундаменталната отправна точка- че пациентът К. е бил с дългогодишно сърдечно заболяване. При отговорите на всички поставени въпроси вещите лица са подчертавали именно това- че К. бил болен, че самоволно отказал лечение и пр., без да обосноват своите заключения с медицинските показатели. Тези техни твърдения обаче не са подкрепени по никакъв начин с обективна медицинска документация по делото, поради което КОС намира това заключение за необосновано. За да се приемат тези твърдения за безспорно установени, е необходимо събирането на допълнителни доказателства. Отделно от това експертите не дават задоволителен и обоснован отговор на въпросите, формулирани и при предходното разглеждане на делото както от състав на КОС по НЧД №228/15г., така и тези, подробно и точно формулирани с потвърдителното определение на този акт от страна на САС по ВНЧД № 845/15г. Същевременно КОС намира, че разследващите органи не са спазили указанията на този съд за назначаването на повторна, по същество арбитражна експертиза, в която е следвало да участват вещи лица в състав, различни от участниците в предходната експертиза доц. Г., д-р Х. и д-р Ш., които вече са били изградили мнение по фактите. При внимателен преглед на медицинската документация, бе установено следното:

                  Отправната точа, върху която работят вещите лица от състава на последната експертиза е, че пациентът К. е бил с дългогодишно сърдечно заболяване и че 1 година преди постъпването му в болница самоволно е спрял лечението си със „синтром”. (Този извод обаче поставя въпроса защо тогава същият е бил лекуван в ХО на болницата, а не е бил преведен във вътрешното отделение или кардиологично такова на същата тази болница. Обективни данни за хроничното заболяване, за предписаното лечение със „синтром” и спиране на  приема на това лекарство не са налице.) В историята на заболяването, изготвена от болницата в Дупница- л.45, т.VІ фигурират минали заболявания- предсърдно мъждене- тахикардична форма, артериална хипертония и пр.,  като не става ясно въз основа на какви документи същите са вписани там- дали по данни на пациента или въз основа на съответната медицинска документация. От показанията на близките на К. се установява, че същият пред 2003г. е постъпил в кардиологично отделение на болницата в Дупница. Документи, установяващи диагнозата след това постъпване, обаче не са налице, което налага необходимост от събиране на доказателства за установяване на първоначалната диагноза на пациента.

                  Следва изрично да се подчертае, че по делото е налице медицинска документация, представена от личния му лекар св.Д.А.- срвн. протокол за разпит и амб. лист- л.86-90, от които е видно, че  резултатите от направената ЕКГ на 21.01.2009г.  са следните: синусов ритъм, инд. тип, без исхемични промени. В графата минали заболявания не са отразени такива. Тези документи не са били обект на изследване от експертизите, не са разчетени медицинските показатели, фигуриращи в тях, което още веднъж потвърждава извода на съда за това, че експертизата  приема напълно необосновано и то изначално, че Караконов е бил хронично сърдечно болен, без наличие на медицински документи. Следва да се посочи  в болницата в Дупницае отразено, че пие само „фурантрил” при нужда, - л. 53, т.ІІ,  а в последващите СМЕ експертизи незнайно защо се сочи, че бил спрял лечението  със „синтром” самоволно преди 1 година. Т.е. вещите лица коментират обстоятелства, които не са подкрепени с никакви обективни данни, нито дори  със свидетелски показания. (Показанията на близките са напълно идентични по отношение на това, че той не е  пиел никакви лекарства и е било здрав, което индиректно се потвърждава и от резултата от направената пред 2009г. ЕКГ). Напълно пренебрегната от вещите лица е и ЕКГ от 15.12.2010г., доколкото същата отново не е разчетена, не е обяснено какви са показателите в нея и дали същите установяват хронично сърдечно заболяване, в каквато насока са изводите на експертите. От друга страна отново е пренебрегнато заключението на експертите от първата експертиза- на л.44, т.ІІІ от делото, че причината за смъртта не е свързана с причини от страна на сърдечното заболяване, а същото е утежнено от другите остри състояния, респ. прокуратурата не дала отговор защо изключва това заключение от доказателствения материал.

                 Вещите лица от седморната експертиза са дали незадоволителен и необоснован отговор и на въпроса във връзка с резултатите от проведената на 15.12.2010г. абдомиална ехография и мерките, които тези резултати са изисквали от страна на медиците. Не е даден отговор липсата на изследване на чернодробни ензими, на коагулационен статус; не става ясно защо нефункционирането на отделителната система от няколко дни не е  взета предвид и дали неизвършването на тези дейности  е резултат от немарливо отношение към основополагащи медицински задължения от страна на лекуващите лекари.

                  Напълно пренебрегнат е оперативния протокол № 1461/ 21.12.2010г., в който е отбелязано, че по време на операцията е констатирано, че „….. двете артерии са отрепарирани, като в ляво  АФК- калциево променена стена, вдясно- мека такава, както и  след напречна артериотомия двустранно на АФК  се проникна до 70 см вляво, извадиха се тромботични материи…..”. Не е коментирано извадените тромби откъде са- от вените или от артериите. В този аспект от историята на заболяването и описанието на констатираните находки по време на операцията, както и от данните в съобщението за смърт следва да се даде категоричен отговор на въпроса дали тромбите са били венозни или артериални, респ. каква е разликата между двата вида тромбоза, респ. как е доказана  настъпилата тромбоза.

                   Според настоящия състав не става ясно взети ли са предвид първоначалните оплаквания на пациента от 14.12.2010г.- срвн.- фиш за медицинско изследване от 14.12.2010г.- л.54, т.ІІ за болки в бъбреците.  Вещите лица  от ДСМЕ- л.102 и сл. Т.ІІ на две пъти се позовават на историята на заболяване № 15277- л.70, т.ІІ, като се цитира един и същ документ, но цитата е с различно съдържание. Така на  л.106, т.ІІ  сочат, че  основната диагноза в тази ИЗ е емболия на двете повърхностни вени феморалис, емболия на артерия мезентерика супериор и реналис вдясно…с придружавщи заболявания предсърдно мъждене, сърдечна недостатъчност ІV степен, артериална хипертония и пр., а на л.114 от същото заключение, позовавайки се на същия документ сочат вече съвсем различна диагноза- емболия на двете артерии феоралис, емболия на горната мезентериална и дясната бъбречна артерии……с придружаващи заболявания абсолютна тахиритмия, артериална недостатъчност ІV степен, митрална и трикуспидална инсуфициенция………От седморната експертиза, в която участват същите три вещи лица, изобщо не става ясно в крайна сметка каква е диагнозата, фигурираща в този документ- ИЗ 15277/21.12.2010г.

               В този аспект възниква въпроса- ако се приеме, че е била налице емболия на бъбречната артерия и емболия на мезентериалната артерия- те доказани ли са? Как са доказани- включително и като време – 5 дни, което съвпада с престоя в болницата в Дупница и съответно- те предшестват ли емболията в долния крайник? Те в причинно следствена връзка ли се с хепатореналния синдром, причина за смъртта? И в крайна смчетка има ли обективни медицински доказателства кога е възникнало предсърдното мъждене, което фигурира като такова в ИЗ на л.106, т.ІІ, изобщо възникнало ли е то и по какъв начин- внезапно или  хронично? И  каква е причината за смъртта- хроничното сърдечно заболяване ( за което обективни данни по делото изобщо не са налице) или остро протекъл сърдечен пристъп, проявил атипични белези, (свидетелство за което са проявления на болки в бъбреците, болки в корема, повръщане и пр.), който не е бил своевременно разпознат от лекуващите лекари в Дупница?

                Всички тези въпроси са останали неизяснени от заключението на седморната експертиза, която настоящият съдебен състав приема за необоснована, доколкото нейните изводи тръгват от аксиомата, че Какараканов е бил хронично сърдечно болен, самоволно е спрял лечението си и сам е пренебрегнал собственото си здраве. Обективни доказателства за това обаче по делото не са налице, което налага извършване на допълнително разследване и установяване с надлежни доказателствени средства както диагнозата му през 2003г., така и  дали изобщо и по чие предписание е приемал лекарства, какви, докога и пр. Установяването на неговото състояние към края на 2010г. при постъпването му в болницата е от важно значение, в това число и в светлината на ЕКГ от 2009г. и ЕКГ от 15.12.2010г., както и в светлината на обективните му оплаквания още при постъпването на болницата в Дупница. Това е необходимо, за да се прецени дали то е база, въз основа на която лекуващите го лекари са могли своевременно да поставят точна диагноза и дали същите са взели всички необходими мерки, в това число консултации, допълнителни изследвания, за да разпознаят настъпилия съдов инцидент.

                Ето защо КОС намира, че след изясняването на тези обстоятелства е необходимо да се назначи нова, този път действително арбитражна експертиза, в чийто състав не следва да участват лекари от състава на досега изготвените експертизи и които след детайлна запознаване с всички медицински документи, след запознаване с докладите на приемащите лекари  в НКБ д-р С. и д-р Г.-л.66- 69, т.ІІ, след коректно разчитане на поставяните  диагнози следва да дадат отговор на всички неизяснени по- горе обстоятелства, в  това число и дали  в крайна сметка е било допуснато немарливо и нехайно отношение от страна на лекуващите К. медици. В състава на експертизата е задължително да се включат кардиолог, съдов хирург, специалист вътрешни болести и нефрология, гастроентеролог. Числеността на експертизата следва изрично да се определи от разследващия орган. (КОС подчертава, че  последната седморна експертиза всъщност не е назначена по предвидения в закона ред. Разследващият орган е назначил комплекса петорна СМЕ, самата експерктиза е озаглавена като „петорна”, а по делото фигурира заключение, изготвено от седем вещи лица, което поставя под съмнение изобщо начина на формиране на нейния състав).

                  Ето защо КОС счита, че наказателното производство неправилно е прекратено. Разследването е проведено  формално и едностранно и е налице непълнота на доказателствения материал, доколкото именно посочените по-горе обстоятелства са останали неизяснени и неизследвани, а това следва да бъде сторено  чрез съответните доказателствени способи за това. КОП е възприела безкритично заключението на последната СМЕ и не е направила внимателен и обстоен анализ на цялата доказателствена съвкупност, като отново редица, подробно посочени по- горе обстоятелства, са останали неизяснени.  Ето защо разследването е приключило при неизяснена фактическа обстановка, поради което същото и е непълно, поради което е небоходимо едва след изясняване на всички релевнтни обстоятелства и изпълнение на указанията на настоящия съдебен състав, да се прецени са налице основания за прекратяване на производството.                   

                   Водим от гореизложеното и на осн.чл. 243, ал.5, т.3 НПК вр. ал.4 НПК, окръжният съд

 

 

 

 

                                        О  П   Р   Е   Д   Е  Л   И :

 

     

                  ОТМЕНЯВА постановлението на Кюстендилската окръжна прокуратура от постановление на Кюстендилска окръжна прокуратура от 12.02.2016 г. по пр.вх.№ 266/2011 г. по описа на същата прокуратура, с което КОП  на осн. чл. 243, ал.1, т.1 НК вр. чл.24, ал.1, т.1 НПК е прекратила наказателното производство, водено срещу неизвестен извършител за престъпление по чл. 123, ал.1 НК поради липса на престъпление и

                 ВРЪЩА делото на прокурора за изпълнение на посочените по- горе задължителни указания по прилагането на закона.   

                  Определението може да бъде обжалвано или протестирано пред САС в 7 дневен срок от получаване на съобщението по реда на  чл. 243, ал.6 НПК от КОП и пострадалите.

           

 

 

                  ПРЕДСЕДАТЕЛ: