Р  Е  Ш  Е  Н  И Е №   385

 

                                       26.11.2015г., гр.Кюстендил                                      

 

                                            В   ИМЕТО   НА   НАРОДА 

 

         Кюстендилският окръжен съд, гражданска колегия, в публично заседание, проведено на двадесет и шести октомври, през две хиляди и петнадесета година, в състав:

                                                       

                                                        Окръжен съдия:Евгения Стамова

 

         С участието на секретаря:М.С., след като разгледа гр.д.№764/2012г. и, за да се произнесе взе предвид:

 

         Делото е образувано по искова молба, подадена от П.С.Н., ЕГН ********** *** срещу МБАЛ” ***************АД, ЕИК ********* с адрес, гр.К., пл.”************”№* за заплащане на сумата от******* лева, като обезщетение за понесени от ищцата болки и страдания от смъртта на съпруга й, настъпила след постъпването му за лечение при ответника.Твърди, че след постъпване за лечение в болничното заведение, по предписание на личен лекар, въпреки нормални изследвания на кръв и консултация с гастроентеролог за „Контролна ехография” и в резултат на предприетите действия по лечението му и непредприетите такива, съпругът починал.Изразявайки съмнение в качеството на  лечението и с твърдението, че настъпилата смърт й е причинила негативни изживявания – страдание, моли за присъждане на сумата, като обезщетение за страданията й.Претендира разноски.

 

         Ответникът оспорва иска.Описва предприетите действия по лечение на починалия, съпътстващите събития и заявява липса на връзка между проведеното лечение и настъпилата смърт.Искането му е решението да бъде отхвърлено.

 

         Делото е с участието на трето лице – помагач З АД”********”.Застрахователят изразява становище за липса на пряка и непосредствена причинно – следствена връзка между настъпилата смърт и проведеното лечение на пациента.

 

         М.Н. постъпва на лечение **********г. с диагноза „ **********”.В приложенията на ИЗ се съдържат:направление за хоспитализация, регистриране на процедури по клинична пътека №***, лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка, чек – лист, за прием в ОАИЛ на болни, при които се налага интензивно лечение, искане за хистопатологично изследване (** бр.), анамнеза, лист за резултатите от лабораторни изследвания – ****, от книга за наблюдение на болния и назначения, реанимационен лист 1, реанимационен лист *, температурен лист, реанимационен лист 3, реанимационен лист 4, реанимационен лист 5, реанимационен лист 6, реанимационен лист 7, видеоезофагогастродуоденоскопия, протокол за провеждане на гастроскопия, оперативен протокол ***, оперативен протокол ***, оперативен протокол ***, епикриза на М.Н., оперативен протокол ***, предоперативна епикриза, оперативен протокол ***, лист за анестезия, лист за анестезия ( ******., *********), фиш за имунохематологично изследване, лист за анестезия ( *********.,лист за анестезия ***********., фиш за  in vitro съвместимост, трансфузионен лист, информирано съгласие за хоспитализация и операция, абдоминална ехография.     

 

         В материалите по ИЗ от УМБАЛ „*** „ ЕАД са изпратени: програма за медицинска рехабилитация, данни от изследвания от **********г., **********г., искания за микробиологично изследване ( * бр.), рентгеново изследване, фиш за изследвания, деларация за информирано съгласие за преливане на кръв и кръвни съставки, фиш за изследване, лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка, фиш за изследване от **********г., фиш за имунохематологично изследване, искане за образно изследване, фиш от изследване, епикриза, лист за преглед на пациент в спешно отделение, книга за наблюдения и назначения, резултат от микробилогично  и серологично изследване ( 5 бр.)., индивидуален фиш за отчитане на консумативи от анестезиологичен екип, друга извадка от книга за наблюдения и лечение, хематология и коагулация, транфузионен лист, фиш за in vitro съвместимост, транфузионен лист, фиш за in vitro съвместимост, хематология и коагулация, фиш  за in vitro съвместимост, изследване на кръвна проба от СБАЛАГ „**********” ЕАД, хематология и коагулация ( от ***********. и **********г.), служебна бележка  от **********г., транфузионен лист от М.Н., хематология и коагулация от **********г., хематология и коагулация от **********г., хематология и коагулация от **********г., биопсия от **********г., опис на съпровождащата документация, резултат от микробиологично изследване ( 2 бр.),искане за образно изследване, резултат от микробиологично изследване, бихомия, хематология и коагулация, книга за наблюдения и назначения, направление за хоспитализация, регистриране на процедури по клинична пътека „ **********”,епикриза.

 

         В съдебно – медицинско заключение, д-р Ю.М.В.-******, ***** на *********** в УМБАЛСМ „*************", отговаряйки на следните въпроси от ищеца и на въпроси поставени от ответника, а именно:

Има ли данни от изследвания при постъпването на болния, които да доказват наличие на кървене или перфорация на язвата?

Има ли лабораторни данни при постъпването за нарушен водно- електролитен баланс?

Каква е честотата на смъртността и усложненията при операция на язва на дванадесетопръстника и стеноза на пилора без перфорация и кръвотечение?

Какво означават диагнозите язва на дванадесетопръстника; абсцес в горния десен квадрант; некротичен панкреатит; перитонит; сепсис?

Коя от тях съпругът ми е имал преди постъпването в болницата и кои са възникнали след постъпването в болницата?

Има ли данни за действия на съпруга ми с които сам си е причинил абсцес в горния десен квадрант, некротичен панкреатит, перитонит, сепсис?

Може ли заболяванията абсцес в горния десен квадрант, некротичен панкреатит, перитонит, сепсис да са получени в резултат на допусната грешка по време на операцията и/или на замърсяване.

Правилно и достатъчно ли е проведеното лечение в УМБАЛ „***" ЕАД?

Проведеното лечение на пациента по време на престоя му в ответното дружество съответно ли е на изискванията на клиничната пътека, по която е лекуван?

Проведеното лечение съответно ли е по обем, навременност и компетентност на необходимото такова за здравословното състояние на пациента и съответства ли на утвърдените медицинските стандарти и правилата за добра медицинска практика?

Правилно и достатъчно ли е проведеното лечение в  МБАЛ „***" ЕАД: по време на лечението в МБАЛ К. и към момента на дехоспитализацията налице ли е бил чернодробен абсцес у/в него?

Ако не, към кой момент на медицинската документация от УМБАЛ „***" са налице данни за появата му?

В случай, че чернодробният абсцес е възникнал веднага след последната операция и напускане на пациента на МБАЛ К., през последващия период от 2 5 дни овладим ли е бил той до настъпване на смъртта на пациента и ако да - по какъв начин?

Може ли да се направи категоричен извод, кое от констатираните от аутопсионния протокол заболявания е        причинило смъртта      на

пациента?

В какво положение се намират един към друг пилорът на стомаха и панкреасът и какво ги разделя?

При операцията на пилора прониквано ли е през перитонеума до панкреаса?

Възможно ли е при конкретния пациент друго неоперативно лечение на стенозата и правилно ли е подбран оперативния метод, както и какъв е изхода от него по основното заболяване?

Възпалението      на панкреаса може ли   да      се  появи    автономно и

независимо от операцията, и възпалението на жлъчните пътища и последващата им         деструкция могат         ли      да      бъдат в       резултат     на

възпалението на  панкреаса, което е        довело до възпаление  на

намиращия се в съседство черен дроб и от там на жлъчните пътища?

Каква е причината за деструкция на жлъчните пътища?

Каква е медицинската практика при отразяване на декурзусите?

Създадени ли са условния за безопасност на пациента по време на предоперативния период, оперативния и постоперативния?

Постигната ли е поставената цел от операцията на пилора?

Оказаната медицинска помощ била ли е своевременна и в необходимия обем и качество?

Проведено ли е правилно диагностициране на пациента?

Налице ли е установена причинно-следствена връзка между операцията на пилора и смъртта на пациента?

 

         Въз основа на посочените данни и анализ на показатели от изследвания) хематологични,микробиологични и пр.) от престоя от общо ** дни на М.И.Н. в МБАЛ „*******" - гр. К. се установява че след настаняването му в болницата и направените изследвания на пациента е поставена диагноза Стенозис пилори (стеснение на канала между стомаха и дванадесетопръстника). Такава органна патология може да е причинена от различни болестни процеси, но в случая е усложнение на язвена болест. При това хронично заболяване се появява един или няколко дефекта във вътрешния слой на стомашната а по-често дуоденалната (на дванадесетопръстника) стена - лигавица и подлигавица. Патологичните промени могат да засегнат и да проникват в по-дълбоко разположени спрямо лигавицата слоеве мускулен и фасциално-серозен. Появата на язвената болест е причинена от абнормално  повишено отделяне на солна киселина (увеличени агресивни фактори), обичайно съчетана с наличие на специфичен бактерии и/или други фактори, които редуцират защитния капацитет на лигавицата и подлигавичния слой. Заболяването има прогресиращо негативно развитие в неопределима статистически част от случаите. Стенозата на дванадесетопръстика е изява именно на такова неблагоприятно протичане на патологичния процес. В течение на времето при прогресиращо хронично протичане язвената болест може да доведе до ръбцови промени и стесняване на пилорния канал, до разпространяване на възпалението и възникване на ръбцови промени и проникване (наречено пенетрация) в съседни органи - най- често в панкреаса. Пациентът М.И.Н. е страдал продължително от язвена болест и при направените в МБАЛ К. изследвания е установено именно това усложнение.

Стенозата на пилора представлява категорично показание за оперативно лечение, защото при продължаване на патологичния процес настъпват тежки локални промени - удължаване на стомаха от невъзможността за преминаване на съдържимото в по ­нататъшния му физиологичен пасаж, със силно увеличена стомашна секреция, които предизвикват повръщане и загуба на течности, кръвоизлизи и други критични състояния. Такова развитие без лечение води до изчерпване на компенсаторните свойства на организма. То може да протече бързо, което изисква своевременност при диагнозата и лечението. Развиват се общи метаболитни увреждания с нарушение на белтъчната и въглехидратна обмяна, редукция на обема и промяна в съдържанието на важни съставки (напр. електролити) на телесните течности и в резултат увреждания на другите физиологични системи, което след декомпенсацията им довежда до смърт.

Постъпването и извършването на първоначалната диагностика в МБАЛ „*** ***" - гр. К. е обосновано от оплакванията на болния, а въз основа на данните от изследванията, които са извършени там, е поставена диагнозата Пилорна стеноза с произход язвена болест. Поставени са показания и е проведено последващото оперативно и неоперативно лечение. Извършените диагностични и лечебни процедури съответстват на клиничните стандарти по хирургия и на нормите на добрата медицинска практика.

Оперативното лечение е предществано от предоперативна преценка чрез извършване на определени изследвания и консултации за определяне на оперативния риск и е мотивирано в Предоперативната епикриза. Анестезиологичният риск е оценен по протоколен начин на ASA III, който представлява средна степен на опасност от развитие на периоперативни усложнения. Пациентът е получил необходимите разяснения за характера и рисковете на операцията, според подписаното от него Информирано съгласие. Състоянието на М.Н. преди операцията може да се определи, като задоволително към леко увредено, без явни признаци от физикалните изследвания за декомпенсирана недостатъчност на основните физиологични системи на организма.

Съвременното лечение на язвената болест, усложнена с декомпенсирана пилорна стеноза се състои в хирургично отстраняване на определена част от стомаха и дванадесетопръстика и реконструктивно осъществяване на нова връзка между тях (операция по Билрот I), или на стомаха с тънко черво, при предварително затворен просвет на дванадесетопръстника (операция по Билрот II) . Диагностиката на заболяването в разглеждания случай е извършена правилно, оценени са и са поставени основателни показания за нуждата и вида на оперативното лечение, проведена е необходимата и изисквана от предписанията предоперативно подготовка и е извършена операция - резекция на стомаха Билрот I. Резекцията на стомаха е голяма оперативна интервенция (голяма тежест и сложност), а при наличие на усложнение (каквото е пилорна стеноза) се оценява като много голяма интервенция от Медицинските стандарти по хирургия. Такива операции притежават висок риск от хирургични и нехирургични следоперативни усложнения. Според отразеното в медицинската документация операцията е извършена без усложнения и съществени проблеми, както по отношение на самата хирургична процедура, така и на общото състояние свързано с анестезията и оперативната травма. Ранният постоперативен период е протекъл без признаци на усложнения. Такова е установено в хода на третото следоперативно денонощие. Проявило се е чрез изтичане на жлъчка от коремните дренове. Това обстоятелство изисква реоперация за установяване на причините и отстраняването им, защото патологичното изтичане на храносмилателни секрети и съдържимо от кухи органи (стомах, дванадесетопръстник, черва, жлъчен мехур или жлъчни канали и пр.) в коремната (перитонеална) кухина е сериозно състояние, застрашаващо с развитие на перитонит и неблагоприятно протичане. При извършената релапаротомия е установен остър некротичен панкреатит. Възникването на остър некротичан панкреатит е най-вероятно свързано с предшестващата операция, поради факта, че такава операция е от известните причини за панкреатит.

Острият панкреатит е тежко заболяване на задстомашната жлеза, което е причинено от различни фактори сред които са оперативната и неоперативна травма. Оперативната травма е следствие на непосредствената близост на панкреаса с някои съседно разположени органи, като стомах, дванадесетопръстник, далак, извънчернодробни жлъчни канали и не може да бъде приета за следствие на неправилни оперативни действия, а по-скоро за следствие на обичайната техника и манипулиране върху органите при някои операции, сред които различните видове стомашни резекции. В основата на заболяването е ненормално активиране на различни ензими в тъканта на жлезата, които предизвикват процес на самосмилане и разпад до образуване на некротични области в тъканите на жлезата и околни органи и тъканни пространство. Агресивните, смилащи и разпадащи тъканите вещества, могат тежко да увредят дванадесетопръстика, особено при извършени върху него манипулации, както в случая - предшестващо извършеното съустие (гастродуоденоанастомоза). При реоперацията е установен остър некротичен панкреатит с увреждания локализирани предимно в главата на панкреаса (частта от него, която платно прилежи към дванадесетопръстника и жлъчните канали). Извършено е премахване на съустието, затваряне на остатъка от дуоденума и съустие със здрави и запазени тъкани между стомах и тънко черво. Извършено е частично отстраняване на некротични тъкани, а изтичането на жлъчка се обяснява с нарушаване на целостта и непропускливостта на жлъчен канал. Създаден е дренаж за отвеждане на евентуална продължаваща секреция извън перитонеалната кухина, а коремната стена е затворена частично (лапаростома) , за осъществяване на инспекция на развитие на заболяването, чрез следваща операция. Усложнението е диагностицирано своевременно и операцията е извършена в режим на неотложна спешност.

Острият панкреатит е заболяване с непредвидимо развитие, поради склонността му да протича със самоиндуциращо прогресиране на патологичните процеси, а оттам и на локалните и общи увреждания. Изтичането на жлъчка и дуоденално съдържимо, въпреки опитите за преустановяването им при последващите три операции, представлява причина за развитие на перитонит. Развитието на перитонитът, който представлява възпаление на коремницата (перитонеума - вътрешна серозна обвивка на коремната кухина и коремните органи) от най- често бактериални причинители, по данни от описания на състоянието и патологоанатомичната аутопсия е било по-скоро с локализиран характер. Затова е спомогнало правилното дрениране, което е  постигнало известно канализиране и отделяне извън коремната кухина на патологичното изтичане. С поставяне на багрило и с контрастно рентенологично изследване е доказано, че извършеното съустие между стомаха и тънко черво е здраво, не пропуска навън и функционира като нов път на храносмилателния тракт. До изписването от МБАЛ К. пациентът М.Н. е получавал комплексно, пълно по обем, по съдържание и целенасочено спрямо обстоятелствата на заболяването периоперативно лечение през цялото време на престоя му там. То се състои в приложение на възстановяващи (запълващи) редуцирания обем на телесните        течности разтвори за венозно вливане, разтвори за набавяне на необходимите за метаболизма вещества (парентерално хранене), за поддържане  равновесие на вътресъдовите телесни течности, вливане на формени елементи на кръвта за корекция на анемията, различни антибиотични комбинации за подтискане на бактериалната инфекция, специфични средства за контролиране на храносмилателната секреция, средства поддържащи черния дроб, обезболяващи и антипиретици, профилактика срещу тромбоемболия, както и      всички необходими анестетични средства, според съвременните протоколи. При пациентът е прилагана кислородотерапия за поддържане   на дихателната функция и е

извършван редовен тоалет на оперативните рани. Провеждан е и редовен контрол на лабораторно установими физиологични показатели. В ранния следоперативен период след първата операция лабораторните показатели са без отклонения от референтно-приетите стойности с изключение увеличение на показателя за амилаза (обичайно при остър панкреатит, травми или операции на панкреаса) и на приемливо редуциране на показателите на      кръвосъсирването. В следващите

денонощия лабораторната констелация показва развитие на анемия, която частично се подобрява към края на престоя в МБАЛ К. и на нарушен метаболизъм, като комплексно следствие на дълготрайното предоперативно компрометирано хранене, влиянието на операцията и следоперативния период и на усложненията. Това, както и намалението на тромбоцитния     брой показва разгръщащите се токсични въздействия на панкреатита и развиващия се перитонит. Показателите за функцията на отделителната система и черния дроб, показват съхранена функция на органите и системите под влияние на провежданото лечение и въпреки настъпилите сериозни усложнения.

В края на престоя му в МБАЛ К. М.Н. е бил в значително увредено общо състояние, но без признаци на системна или органна недостатъчност, на фона на разгърнато поддържащо и реаниматологично лечение със съхранена компенсаторна възможност на жизнено важните органи и системи. Клиничната картина на заболяването обосновава да се   приеме сепсис с източник

перитонеална инфекция от остър некротичен панкреатит и при контролирано следоперативно изтичане на жлъчка и дуоденално съдържимо от описаните по-горе следоперативни усложнения.

Изтичането се контролира чрез неколкократни реоперации (оперативни ревизии, оперативни превръзки - термини със сходно значение и съдържание) и поддържане на дренаж.

Пациентът М.Н. постъпва във ********* на УМБАЛ „***" за продължаване на лечението непосредствено след    напускане на УМБАЛ   К. на ****** следоперативен ден след извършените посочени по-горе оперативни интервенции и проведеното там лечение. При постъпването е извършена оценка на обективните физикални признаци, лабораторни и образни изследвания и е регистрирано увредено общо, но стабилно състояние, причинено от сепсис, с умерено изразени нарушения на някои физиологични параметри, отразени са основания за приемане на белодробно възпаление   - пневмонично    огнище,      имало е         продължаващо изтичане на дуоденална съдържимо от перитонеалната кухина, при наличието на лапаростома и инфекция на оперативната рана (лапаростомата). Резултатите от лабораторните изследвания са основание да се приеме негативен воден баланс и редуциране на обичайното количество телесни течности, редуцирано и дисбалансирано съдържение на електролити и умерено нарушено алкално-киселинно равновесие на телесните течности. Посочените обстоятелства са били основания за избор         на начина лечение.

Оценено е, че нова операция под обща анестезия представлява много висок риск за живота на пациента и е възприето консервативно, неоперативно лечение. Вероятно е обсъждана операция с цел нова ревизия, инспекция и опит за контрол на патологичното изтичане и последствията от некротичния панкреатит. Трябва да се отбележи, че освен тежките проблеми от страна на общото състояние и анестезията, такава операция би се извършвила при условията на прогресиращи следоперативни промени в перитонеалната кухина и на продължителна лапаростома. В такива случаи обичайно се образуват трудно отделими и силно кървящи сраствания от продукция на вещества.Те предпоставят висок риск от допълнително увреждане на органи, кръвоизливи и други нежелани негативни ефекти. Наличието на подобни сраствания е потвърдено по-късно от патологоанатомичната аутопсия. Решението за начално неоперативно лечение е обосновано от тежкото,септично, макар         относително стабилно състояние и посочения висок риск от страна на анестезията. Наред с това не е имало клинични прояви на разпространен активен перитонит, което е абсолютно показание за операция. Локалните признаци са като при дренирано изтичане на жлъчка и дуоденално съдържимо и локализирано възпалително септична огнище.

Протичането на заболяването в УМБАЛ „***" може да се раздели на три периода. В първия период - начален и последващ период на относително стабилизиране  се установява стационирано увредено общо състояние, с признаци на сепсис, без данни за негативно или позитивно развитие, но при съхранени компенсаторни възможности на организма и без проява на органна недостатъчност, при условията на комплексно реаниматологично, поддържащо и специфично лечение.

Отразено е, че при постъпването и в първите дни е налично изтичане на патологично съдържимо от поставените при предшестващите операции дренове и супурация (нагнояване) на оперативното рана. В началните дни на лечение в УМБАЛ „***" физикалните признаци не показват развитие на дифузен (разпространен) перитонит, нито на прогресиране на острия некротичен панкреатит. Може да се приеме продължаващо наличие на локализиран постоперативен перитонит от контролирано и локализирано през дреновете изтичане на съдържима от кух орган.

Лабораторните показатели са били като при компенсирано състояние, според количеството на кръвните съставни формени елементи и на хемоглобина и с лекостепенно повишаване на белите кръвни телца. Съхранени относно референтните стойности са биохимичните показатели, което говори за правилна бъбречна и чернодробна функция, включително със запазени показатели за метаболизма и съсирваемстта на кръвта. Задоволителни са и показателите на кръвно-газовия анализ, от което се приема липса на разгърната дихателна недостатъчност. Значително повишен е факторът CRP, които е специфичен показател на налично възпаление - продължаващо активно инфектно огнище. На ****** започва повишение на общия и директен билирубин, прогресирало, по-късно, което показва увредена чернодробна функция с предимно компрометиран механизъм на отделяне на жлъчните пигменти. Важно е да се отбележи, че нивото на алфа-амилазата през този период остава в нормални стойности, което не говори за прогресия на острия панкреатит. Резултатите от микробиологичните изследвания представят смесена проблемна инфекция на оперативната рана и областите на патологично изтичане, без генерализиране.

Лечението включва адекватно обемозаместване с инфузионни разтвори, парентерална (изкуствено) хранене със специални инфузионни разтвори, приложение на биологични продукти, като плазма, хумансерум-албумин, прилагани са насочени според микробиологичните резултати антибиотици и противогъбични препарати (като профилактика на гъбична инфекция), специфични синтетични хормоноактиивни препарати за подтискане на панкреатичната и дуоденална секреция, препарати за профилактика на тромбоемболични усложнения, обезболяващи и други средства очертаващи една комплексна и пълна терапия насочена към стабилизиране на състоянието, преодоляване на инфекциозните усложнения и контрол върху органните усложнения - остър панкреатит и инсуфициенция на дуоденалния чукан. Полагани са необходимите грижи за поддържане на дренажа на патологичното отделяне и за лечение чрез антисептичен тоалет на оперативната рана.

Фактически в този период клинично-физикално установимите симптоми, както и лабораторните и образните изследвания представят клинична картина на следоперативно усложнение - абдоминален сепсис при тежко, но относително стабилно състояние без прояви на недостатъчност на сърдечно съдовата и дихателна системи и при компенсирана функция на отделителната система и черния дроб. Умерено изразените нарушения и в обмяната на веществата се контролират чрез провежданото на този фон лечение. Трябва да се отбележи, че по - нататъшното развитие на заболяването трудно може да се прогнозира. При изключително високия хирургичен и анестезиологичен риск от една хипотетична операция, консервативното лечение е за предпочитане с цел подтискане и прекратяване на патологичните процеси и подкрепяне на организма в неговата способност и склонност да локализира, ограничава и санира болестните промени чрез локални и общи механизми на биологична защита.

През втория период - период на изчерпване на възможностите на лечението и начална декомпенсация    (****) състоянието е преценявано като стационирано увредено, но се проявяват дискретни признаци на прогресиращо системно увреждане поради персистиращия сепсис. Налична е тенденция към хипотония (ниско кръвно налягане, учестена сърдечна дейност). В определени моменти се отчита изразено до критично         понижение на хематологичните     показатели, тромбоцитите,    и показателите    за белтъчното съдържание на серума, което може да е във връзка с продължителна интоксикация, недохранване и реанимационната терапия, подобряват се показателите на билирубина, спада активността на CRP. Протичането на заболяването е все още под контрол, въпреки наличие     на      възпалителен синдром на      фона на масивно антибактериално лечение, и без показатели за разгръщане на функционална недостатъчност от страна на дихателната, на отделителната      система, на черния дроб(на**********         г.стойностите на билирубина         се      нормализират напълно) и на други основни системи. Локалния статус е както при продължително контролирано патологично изтичане през перитонеалната кухина и наличие на признаци на типични за дълготрайно съществуващите лапаростоми промени. Такава клинична картина разкрива незадоволително повлияване          или    неповлияване      на локалните и общи патологични процеси от реанимационното и активно консервативното лечение. Поради това е и е планирано оперативно лечение от лекуващия екип.Третия период може да се квалифицира като период на бързо прогресиращо влошаване и развитие на необратима недостатъчност на органите и системите ********* г. Настъпва рязко влошаване, изразяващо се във високочестотна тахикардия (112 - 115 уд. в минута) , тежка хипотония (спадане на стойностита на артериалното кръвно налягане - 106/65 mm Hg и по-късно трайно под 100 mm Hg за систолното) - състояние наричано хемодинамичен срив. Като следствие на това и на продължителната интоксикация и други неблагоприятни въздействия при пациентът, се появяват признаци на неврологичен дефицит от дихателна недостатъчност и хипоксия (недостиг на кислород за тъканите, като нервната тъкан е особено чувствителна към това). Нарушена централна нервна дейност предизвиква дезориентация, затруднен контакт, моментна психомоторна възбуда. По-късно се е развило ********* (*******) състояние. Въпреки приложението на медикаменти стимулиращи сърдечно-съдовата система, картината на декомпенсация на физиологичните системи прогресира с настъпване на дихателно недостатъчност и бъбречна недостатъчност. Не се отчита съществена промяна в локалния статус. Логично при изключително тежкото, негативно развитие планираната оперативна интервенция е отложена. Лечението е фактически високо интензиво реаниматологично лечение и насоката и съдържанието вече е не за поддържане на компенсацията на функциониращи физиологични системи, а за замествмане на отпадналата им функция със физически (изкуствена белодробна вентилация) и медикаментозни (стимулация на сърдечната дейност и на бъбречната функция) средства. Въпреки комплексното и изчерпателно приложени реанимационни и терапевтични мероприятия се развива клиничната картина на синдром на многоорганна недостатъчност, което е изява на преустановената функция на жизнено важните сърдечна, дихателна, отделителна и храносмилателна системи и на черния дроб. Това довежда до необратимо преустановяване на сърдечната и дихателна дейност и смъртта на пациента М.Н. на****** г.

В заключение може да се обобщи:

 Началното лечение на пациента М. С. във МБАЛ К. е правилно планирано и проведено въз основа основателни показания и адекватна подготовка за оперативно лечение. Съобразено е с изискванията на медицинските стандарти, правилата за добра медицинска практика и с нормативите на Клиничната пътека, предписани от НЗОК.

 Въпреки извършената подготовка и осъществената без интраоперативни отклонения оперативна интервенция, поради характера на такъв вид операции е съществувал и е оценен значителен към висок риск от периоперативни усложнения.

 В следоперативния период е възникнал остър **********, който представлява опасно усложнение с висок потенциал от тежко протичане при ****** форма.

 Настъпилото следоперативно усложнение е диагностицирано своевременно и е извършена реоперация и последващи три нови оперативни интервенции. Въпреки правилно подбраните хирургични методи, съпроводени от пълноценно нехирургично лечение, заболяването е прогресирало, като освен локалните патологични увреждания е предизвикало тежки общи увреждания на жизнено важни органи и системи на организма.

 Под влиянието на широкообхватното лечение целящо неразпространение, ограничаване и ликвидиране на вътрекоремната инфекция, заболяването е преминало в продължително контролиран, хронифициран патологичен продължаващ процес. Продължено е лечението във водещ национален център - Втора хирургична клиника на УМБАЛ „***".

 Възстановителна оперативна интервенция не е била императивно показана и е била с много висок риск за усложняване на състоянието, затова подхода към лечението е бил консервативен - поддръжка и насоченост към спонтанно оздравяване на уврежданията.

 Поредица от неблагоприятни обстоятелства са предизвикали негативното протичане на заболяването с надвишаване и изчерпване на компенсаторните възможности на организма от тежките патологичните промени, свързани с усложненията. В течение на времето патологичните процеси са довели до тежко увреждане и преустановяване на функцията на жизненоопределящите физиологични системи и смърт.

 Такива обстоятелства са: тежко хронично заболяване в стадии на органна декомпенсация и с последствия - увредена обмяна на веществата поради недохранване; голяма по обем, тежест и високорискова оперативна интервенция; ранно настъпило тежко следоперативно усложнение; затегнато протичащо и неотговаряща на извършваното правилно лечение развитие на усложненията; необратимото постепенно увреждане на общите физиологични системи и функции на организма, довели до ************* при хроничен сепсис и развитие на синдром на *********** недостатъчност, която се превръща в непосредствена причина за смъртта.

ОТГОВОРИ НА ПОСТАВЕНИТЕ ВЪПРОСИ

Има ли данни от изследвания при постъпването на болния, които да доказват наличие на кървене или перфорация на язвата?

Отговор:    Няма данни от отразените признаци от страна на

анамнезата и на обективното състояние на пациента М.Н. и от резултатите от изследванията за наличие на кървене или перфорация на язвата.

Има ли лабораторни данни при постъпването за нарушен водно- електролитен баланс?

Отговор:    В цитираните и налични в История на заболяването

№************. от МБАЛ „***" АД, гр. К. не се установяват данни за нарушен водно-електролитен баланс.

Каква е честотата на смъртността и усложненията при операция на язва на дванадесетопръстника и стеноза на пилора без перфорация и кръвотечение?

Отговор: Утвърденият оперативен метод за хирургично лечение на язва на дванадесетопръстника със стеноза на пилора е резекция на стомаха. Това е хирургично-анатомично дефинирана оперативна процедура при която се извършва отстраняване обичайно на 2/3 от стомаха, а при оценена необходимост и на по-голяма част, и на началната част на дванадесетопръстника с последващо съустие между остатъка на стомаха и дванадестопръстника - операция по Билрот I (Billroth I), или съустие на остатъка на стомаха с тънко черво след затваряне на чукана на дванадесетопръстника - операция по Билрот II (Billroth II). Според Медицинския стандарт по хирургия тези операции извършени в условия на относителна спешност и при усложнена ситуация - налично усложнение на язвената болест, каквото е пилоричната стеноза, се приемат за „операции с много голям обем и сложност, или много голяма хирургия". Колкото по- голям е обемът и сложноста на една операция, толкова по-вероятно е настъпването на усложнения. Видовете следоперативни усложнения при хирургията общо са:       от основното заболяване; свързани с оперативната интервенция; несвързани с оперативната итнервенция; хирургични; нехирургични. Най-честите ранни постоперативни хирургични усложнения в коремната хирургия са:         интраабдоминална хеморагия (вътрекоремно кръвотечение); перитонит от различен източник; интрабдоминални (вътрекоремни) абсцеси; панкреатит; холецистит. Средно-статистически честотата на такива усложнения при посочените операции възлиза на около 20%, като варира съществено по литературни данни от 5-6% до 40%. Приема се, че смъртността. след коремни оперсацим е много  голям по обем и сложност 0 5 - 8%. В съвременната литература могат да се намерят показатели със значителни различия - 0.5 до и над 15% смъртност. Важно е да се отбележи, че рисковете за усложнения и следоперативна смърт са свързани с характера и тежестта на заболяването, с здравно- хигиенни особености на пациента (например съпътстващи заболявания, вредни навици и др.) и с националното, регионално и институционално ниво на качеството и обезпечаването на медицинските дейности.

Какво означават диагнозите язва на дванадесетопръстника; абсцес в горния десен квадрант; некротичен панкреатит; перитонит; сепсис?

Отговор:Язвата на дванадесетопръстника като патологоанатомично понятие (като болестно структурно увреждане) , е лезия или рана на вътрешния слой на стената на дванадесетопръстника. Тази рана засяга лигавицата и прилежащите подлигавични структури и прониква в по-външно разположените спрямо просвета на органа слоеве на стената му. Като общо медицинско определение за това състояние се използва „*************". Тя има собствени характерни основни признаци - причинност, болестно развитие, признаци на проява, усложнения и пр. Подчертавам, че съвременната медицина не разглежда язвата на дванадесетопръстника като локализирано обстоятелство а като системно заболяване. Такова заболяване може да прогресира и да доведе до усложнения като перфорация, кръвотечение, перентрация, пилорна стеноза, които представляват критични състояния и изискват спешно лечение, поради риск от животозастрашаващо развитие.

Абсцес в горния десен квадрант (подразбира се на корема) е кухина с различна форма и размери, която съдържа гной и е отграничена от възпалителни сраствания на органи покрити с коремница (перитонеум). В така зададения въпрос такава кухина е разположена в областта на корема, която в плоско изображение заема горната дясна четвъртина и се означава в хирургичната клинична терминология като горен десен квадрант. Всъщност това е триизмерно пространство отграничено отгоре от ребрената дъга и диафрагмата, отдолу от въображаема равнина, преминаваща в хоризонтална посока през пъпа, откъм странично - от коремната стена, от към срединно от въображаема равнина преминаваща във вертикална посока през пъпа и гръбнака, отпред и отзад от коремната стена, която от вътрешната страна е покрита от коремница - перитонеум.

Панкреатитът е заболяване с разнообразна етиология

(причинност), което представлява абнормно активиране на протеолитични (смилащи) ензими в тъканите на панкреаса, довеждащо до увреждане на тези тъкани с различна степен на тежест. Некротичен панкреатите е най-тежката форма на панкреатита, при коята в тъканта на панкреаса възникват зони на некроза (мъртва тъкан), подлежащи на разпад или в по-тежкия вариант - на инфектиране. Протичането на некротичния панкреатит е прогресиращо, като много често предизвиква развитие на абсцеси, перитонит, сепсис и многоорганна недостатъчност. Счита се, че панкреатит може да се развие при 5 - 10% в следоперативния период при пациентите прекарали коремна операция.

Перитонит е възпаление на коремницата (перитонеума) , която представлява сложно устроена специфична епителна (мезотелна) мембрана. Заболяването има различни причини, разпространение и степен на тежест.

Сепсис според по-старата клинична дефиниция е обща инфекция на организма от болестотворни инфекциозни причинители, при която директно или от първоначално местно гнойно огнище патогенни микроорганизми навлизат в кръвоносната система с възможност за разпространение на инфекцията и образуване на вторични гнойни огнища и тежки общи увреждания. Състоянието е съпроводено с обща интоксикация от бактериални вещества и вещества от разпад на засегнатите органи и тъкани, което причинява недостатъчност на функцията на най-важните физиологични системи (сърдечно съдова, дихателна, отделителна и др.).Според съвременните представи сепсис е синдром на системен възпалителен отговор на организма с клинични и/или микробиологични доказателства за инфекция. При трудно и по-бавно преодоляване на сепсиса, въпреки насоченото и целесъобразно лечение, освен посочените по-горе въздействия на токсични субстанции се     генерира сложен процес на разгърнати реакции на имунната система. Доказано е, че именно такива реакции при изложените условия са причина за тежкото и често пъти фатално протичане на сепсиса.

Коя от тях съпругът ми е имал преди постъпването в болницата и кои са възникнали след постъпването в болницата?

Отговор:    Според данните от Историята на заболяването и Епикризата, включващи клиничните основания за диагнозата и патологоанатомичното заключение, до постъпването пациентът М.Н. е боледувал от язва на дванадесетопръстника, усложнена със Стеноза на пилора.Няма        данни за наличие на някое     от другите изброени по-горе състояния.

Има ли данни за действия на съпруга ми с които сам си е причинил абсцес в горния         десен квадрант,   некротичен          панкреатит, перитонит, сепсис?

Отговор:

Няма данни за действия на пациентът М.Н. с които сам да си е причинил абсцес в горния десен квадрант, некротичен панкреатит, перитонит, сепсис.

Може ли заболяванията абсцес в горния десен квадрант, некротичен панкреатит, перитонит, сепсис да са получени в резултат на допусната грешка по време на операцията и/или на замърсяване на оперативната рана?

Отговор:    Възможно е заболяванията абсцес в горния десен

квадрант, некротичен панкреатит, перитонит, сепсис да се получат в резултат на пропуск, допусната грешка по време на операцията и/или на замърсяване на оперативната рана. Отразените и анализирани по- горе данни за протичането на заболяването позволяват да се изключи това и да се оцени, че тези състояния са възникнали в следоперативния период без да може да се посочи директна причина за това от страна на оперативните действия и без да има обстоятелства насочващи към „интраоперативно замърсяване" или „инфекция на оперативнато рана". Както беше посочено острият следоперативен панкреатит е вероятно усложнение, което се съдържа в понятието оперативен риск, особено при операции на стомаха, дванадесетопръстника и други свързани анатомично и функционално с панкреаса органи.

Правилно и достатъчно ли е проведеното лечение в УМБАЛ „***" ЕАД?

Отговор:    При обсъждането на данните и заключенията е

представен анализ на лечебните мероприятия, предприети в УМБАЛ „***" ЕАД и отразени в История на заболяването № ********* от ******. от УМБАЛ „***,, ЕАД. Трябва да се подчертае, че този пероид на заболяването е период на вече настъпило и прогресирало следоперативно усложнение -********* и ********** в условия на тежко увредено общо състояние с наличие на ****** и ***********************. Лечебните процедури са включвали обемозаместващо и антибактериално лечение, обезболявящи средства, антикоагулантна профилактика, животоподдържащи средства, като всички те са насочени към подтискане на патологичната активност на основния процес - острия панкреатит и на неговите последствия. На фона на тежко увредено и с нестабилност на основните физиологични функции състояние е обсъдено и преценено, че последваща операция не е била показна на фона   на изключително повишения оперативен риск.

 

         Лечението е пълно по обем и адекватно по съдържание,отговарящо на медицинските стандарти и правилата за добра медицинска практика.

 

         Проведеното лечение на пациента в ответното дружество съответно ли е на изискванията на клиничната пътека, по Отразените и документирани писмено диагностични данни.

 

         Отговор: Документираните дейности и извършените диагностични и терапевтични процедури при постъпването, лечението (оперативно и неоперативно) и изписването на М.И.Н.       по време на престоя му в МБАЛ К. чрез писмени описания в историята на заболяването       (анамнеза   и състояние при постъпване,консултации, декурзуси), както и чрез прибавените към  историята на заболяването документи показват        пълно         съответствие с изискванията на клинични пътека № ***, по която е лекуван. В отделен лист за регистриране на процедури по клинична пътека Приложение 1, който е задължителен      елемент      от      болничната документация,    са отразени проведените и изискуеми действия и процедури (изследвания, лечебни мероприятия, интервенции и др.).

 

         Проведеното лечение   съответно ли е на необходимото такова за здравословното         състояние на пациента и съответства ли на утвърдените медицинските стандарти и правилата за добра медицинска практика?

 

         Проведеното       лечение      на М.И.Н. в различните етапи на    престоя му в МБАЛ         К.      и във ******* на УМБАЛ „***" ЕАД       е обосновано от различни     показания и основания. Началното лечение е лечение на усложнена с пилорна стеноза и стомашна дилатация язвена болест, което е категорично установено от образните и инструментални изследвания и потвърдено от патологоанатомичните анализи. Според утвърдени в световен мащаб правила за поведение, съвременното лечение на такова състояние е оперативно и включва някои от двата извършени последователно в разглеждания случай оперативни методи. В последващото протичане на заболяването лечението е било обосновано от развиващите се усложнения. Извършвани са оперативни процедури, които представляват също стандарт при развитие на некротичен постоператвен панкреатит със масивно засягане на тъканите около панкреанса и деструкция на жлъчни канали.          

         Хронологично изцяло съобразено със протичането на заболяването и състоянието е медикаментозното причинно, подкрепящо и компенсиращо лечение. Считам, че комплексното и съобразено с характера на протичане на заболяването цялостното лечение е съответно по обем, навременност и компетентност.

 

Правилно и достатъчно ли е проведеното лечение в  МБАЛ „***" ЕАД: по време на лечението в МБАЛ К. и към момента на дехоспитаализацията налице ли е бил чернодробен абсцес у/в него?

         Отговорът на така поставения въпрос има две части. Първо аргументираното мнение по правилност и достатъчност на лечението е отразено при предшестващия отговор. Второ никъде в болничната документация или в аутопсионния протокол не е отразено наличие на чернодробен абсцес. Абсцес е патологично образувана кухина в следствие на инфекция разположена в тялото и оградено от отграничаваща капсула. Чернодробен абсцес е абсцес разположен в дълбочината на чернодробната тъкан, винаги под обграждащата черния дроб съединителнотъканна и серозна обвивка. Абсцесът посочен и описан за пръв път в резултата от аутопсията е абсцес разположен между отделени помежду си от анатомична бразда и покрити от серозна покривка чернодробни дялове. По същество това е интраабдоминален (вътрекоремен) абсцес, възникващ в хода на протичане на различни по причина и вид перитонити и е невъзможно да се определи точният момент на възникването му.

 

Ако не, към кой момент на медицинската документация от УМБАЛ „***" са налице данни за появата му?

         Няма налице образни или други изследвания, които биха доказали, кога абсцесът е бил вече развит. Потвърждавам, че точно определяне на момента на появата му (като се има предвид, че това не е внезапен а постепенен процес) е невъзможно.

В случай, че чернодробният абсцес е възникнал веднага след последната операция и напускане на пациента на МБАЛ К., през последващия период от 2 5 дни овладим ли е бил той до настъпване на смъртта на пациента и ако да - по какъв начин?

         При последната операция в МБАЛ К. абсцес не е бил наличен. Невъзможно е да се установи точното време на възвикване на абсцеса, но от специални хирургични познания и от описаното от аутопсионния протокол може да се предположи, че това се е случило в рамките на ******** дни след изписването от МБАЛ К. По- горе в изложението е посочено, че лечебно-диагностичното поведение в УМБАЛ в *** в   този период е прецизно и ясно мотивирано и      дори да беше установен        с някакво изследване въпросния абсцес,това едва ли би променило коренно лечебната тактика.

Посочения абсцес, за който пояснихме, че не е чернодробен е един елемент от тежкото и прогресиращо развитие на панкреатита и перитонита. Затова овладимостта (лечимостта) на този абсцес е част от комплексното лечение, което не е постигнало положителен резултат, заради високата агресивност и неблагоприятната форма и стадии на заболяването.

 

Може ли да се направи категоричен извод, кое от констатираните от аутопсионния протокол заболявания е причинило смъртта на пациента?

         Аутопсионния протокол е констатирал състояние след *****, **, *****, ********** и състояния които са проява на продължителността и генерализирането на инфекцията - ****** и ************. Тези заболявания и състояния са в сложна и разнопосочна причинна и функционална връзка помежду си. Не може да се определи, кое от тях е в пряка причина за смъртта.

 

В какво положение се намират един към друг пилорът на  стомаха и панкреасът и какво ги разделя?

 

         Пилорът може да се определи като преходен канал между стомаха и дванадесетопръстника, и като начална част на последния той е в директен контакт с горната повърхност на главата на панкреаса, от които е отделен от много тънка фиброзна ципа, поради което разделянето на двата органа е много трудно, а при определени анатомични типове и невъзможно. В по-голямата останала част от дванадесетопръстника той е неотделим от панкреаса. Кръво- снабдяването на тези два органа е общо и комплицирано, както е слята и сложно устроена протичащата тук система от жлъчни и панкреатични канали.

 

При операцията на пилора прониквано ли е през перитонеума до панкреаса?

         Разбираемо от горното обяснение е, че за да може да се извърши операцията е било необходимо да се отдели пилора, който е частично покрит от перитонеум. В малък участък при тези операции се манипулира върху ретроперитонеални органи.

 

Възможно ли е при конкретния пациент друго неоперативно лечение на стенозата и правилно ли е подбран оперативния метод, както и какъв е изхода от него по основното заболяване?

         Друго неоперативно лечение на стенозата не е възможно и оперативния метод е правилно подбран. Не може да се предполага какво би било развитието на язвената болест, ако пациента бе преживял операцията. Известно от литературата е, че при над 7 5% от оперираните има оздравяване и добро качество на живот. Рецидиви се срещат при 10 - 15%, но преодоляването на стенозата е трайно.

 

Възпалението на панкреаса може ли да се появи автономно и независимо от операцията, и възпалението на жлъчните пътища и последващата им деструкция могат ли да бъдат в резултат на възпалението на панкреаса, което е довело до възпаление на намиращия се в съседство черен дроб и от там на жлъчните пътища.

         Панкреатитът е заболяване с разнообразна етиология, причинност и много сложен и комплексен патофизиологичен механизъм на развитие. Появата му в следоперативния период го квалифицира като постоперативен перитонит, но правилният отговор е, че не е невъзможно други предполагащи условия да са го причинили, а операцията да е подействала като катализатор. Беше посочено че основна характеристика на острия панкреатит е разрушаване поради смилане на панкреатичните и съседни тъкани от активирани протеолитични ензими, което може да увреди и жлъчни канали.

 

Каква е причината за деструкция на жлъчните пътища?- Най-вероятно посочената в предшестващия отговор отговор.

 

Каква е медицинската практика при отразяване на декурзусите?

Декурзусът представлява хронологично уточнено описание на състоянието на пациентите, което включва отразяване на всички, или на най-важните, подлежащи на проследяване признаци от страна на оплаквания и обективно състояние.

Създадени ли са условия за безопасност на пациента по време на предоперативния период, оперативния и постоперативния?

 

Диагностиката, предоперативната подготовка, хирургичната и анестезиологична преценка и подготовка, които са правилно проведени при пациента М.Н. представляват дейности за минимизиране на опасностите при лечението. Лечението в ранния постоперативен период е насочено към подкрепа на органите и системите след преживяната оперативна травма. Всички последващи лечебни и общомедицински мероприятия са насочени към намаляване на негативните въздействия на настъпващите усложнения. В този смисъл възможните условия за безопасност са осъществявани.

 

Постигната ли е поставената цел от операцията на пилора?

         Непосредствената цел при първата операция е постигната чрез осъществяване на стомашна резекция и гастродуоденоанастомоза.Оказаната медицинска помощ, била ли е своевременна и в необходимия обем и качество?

 

Проведено ли е правилно диагностициране на пациента?

         Лечението и диагностиката във отделните етапи на развиване на заболяването е насочено към различни цели и при различни условия. Диагностиката е съобразявана както с необходимостта от разкриване и уточняване на патологичните процеси, така и със състоянието на пациента и е извършвана правилно. Оказаната медицинска помощ е своевременна и пълноценна по обем.

 

Налице ли е установена причинно-следствена връзка между операцията на пилора и смъртта на пациента?

         Доколкото постоперативно усложнение и неговото тежко, комплексно и прогресиращо негативно развитие е непосредствения път на развитие между обстоятелствата операция на пилора и смърт, може да се приеме причинно-следствена връзка. Ако се анализира процесът по-цялостно ще отбележим, че операцията нямаше да бъде необходимо без ясно определеното заболяване и категоричните показания за този вид лечение, които съдържат определен риск. Следователно по-скоро причинно следствената връзка е сложен процес на проследяване на веригата:заболяване (язвена болест) - усложнение на заболяването,(стеноза на пилора) - необходимост от операция - извършване на операция - постоперативно усложнение - разгръщане и рефрактерно развитие на усложненията - смърт.

 

          В с.з. вещото лице обобщава, че опитите и методите на лечение, според него са приложени правилно, но в медицината не винаги действията имат непременно сто процента позитивен отговор.Има обстоятелства, които не зависят от правилния избор и правилното прилагане на лечението, които не винаги са разпознаваеми.Дава пример:”При равностойно подбрани случаи в съвременната медицина, това е популярно и се нарича медицинско основано доказателство.Ако се изследват 100 случая с идентичен характер и се разделят на две групи по различен начин на лечение, най – вероятно е да се види, да се установи, че те протичат по един и същ начин, без да може да се изясни точния характер на обстоятелствата, които са станали причина за позитивно или негативно развитие на заболяването”.

 

         В заключение с вх.№******г., в.л.Г. прави същото обобщение:” Въпреки развитието на медицината, стомашните операции поради усложнена язвена болест остават с висок процент на морбидитет и морталит”.Вещото лице не вижда грешка в проведеното лечение.

         Изложеното мотивира съда да отхвърли иска.

         На ответника се дължат разноски в размер на ***** лева.

         Поради изложеното, съдът

                                                      Р        Е         Ш        И:

 

         ОТХВЪРЛЯ, КАТО НЕОСНОВАТЕЛЕН предявения от П.С.Н., ЕГН ********** *** срещу МБАЛ” *************”АД, ЕИК ********* с адрес, гр.К., пл.”************”№**иск по чл.49 ЗЗД за заплащане на сумата от ****** лева, като обезщетение за понесени от ищцата болки и страдания от смъртта на съпруга й, настъпила след постъпването му за лечение при ответника.

         ОСЪЖДА П.С.Н. да заплати на МБАЛ” *************”АД, ЕИК **********с адрес, гр.К., пл.”************”№* деловодни разноски в размер на***** лева.

Решението подлежи на обжалване от страните пред Софийския апелативен съд в 2 – седмичен срок от връчването му.

 

 

                                                                           Окръжен съдия: